【中医颈椎病住院病历出院记录】患者姓名：张某某

性别：男

年龄：52岁

住院号：20240815

入院日期：2024年8月15日

出院日期：2024年9月10日

科别：中医骨伤科

主治医师：李某某

一、主诉

患者自述颈项部疼痛伴右上肢放射性麻木、乏力，持续约3个月，近一周症状加重，影响日常生活及睡眠。

二、现病史

患者于3个月前无明显诱因出现颈部酸痛，伴有右肩及上肢麻木、无力感，活动时加重，休息后可稍缓解。曾自行服用止痛药物，效果不明显。近1周来症状明显加剧，右侧手指发麻，握力下降，夜间疼痛难以入睡，遂来我院就诊。

三、既往史

否认高血压、糖尿病等慢性病史，无重大外伤史，无手术史，无过敏史。

四、个人史及家族史

无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病史。

五、体格检查

- 生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg

- 神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常；病理反射未引出

- 颈椎检查：颈椎活动受限，右侧椎间孔压痛阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，霍夫曼征阴性

- 其他系统检查：心肺腹未见异常

六、辅助检查

- 颈椎MRI（2024年8月16日）：C5/6椎间盘突出，脊髓受压，神经根水肿

- X线片（2024年8月17日）：颈椎生理曲度变直，C5/6椎间隙变窄

- 血常规、生化检查：均在正常范围内

七、中医辨证

根据患者症状、体征及舌象脉象，辨证为“气滞血瘀、经络阻滞”，属中医“项痹”范畴。

八、治疗经过

1. 中医治疗：

- 中药内服：采用活血化瘀、通络止痛之法，方选桃红四物汤合桂枝加葛根汤加减，每日1剂，分2次服用

- 针灸治疗：取穴：风池、天柱、大椎、肩井、曲池、合谷、手三里、后溪等，隔日1次

- 推拿治疗：每日1次，以舒筋活络、松解肌肉为主

- 理疗：配合中频电疗、热敷、牵引等物理疗法

2. 西医处理：

- 静脉点滴：甘露醇、甲钴胺、丹参多酚酸盐等改善微循环

- 口服药物：布洛芬缓释胶囊、甲钴胺片等对症支持治疗

九、病情变化与疗效评估

入院后经过两周的综合治疗，患者颈肩部疼痛明显减轻，右上肢麻木、无力感逐步缓解，夜间睡眠质量提高。复查体征显示颈椎活动度改善，神经功能有所恢复。患者精神状态良好，饮食正常，二便通畅。

十、出院诊断

1. 颈椎间盘突出症（C5/6）

2. 中医辨证：气滞血瘀型项痹

十一、出院医嘱

1. 继续口服中药调理，按原方巩固治疗

2. 注意颈部保暖，避免长时间低头或过度用力

3. 建议适当进行颈部肌肉锻炼，如颈椎操、瑜伽等

4. 定期复诊，观察病情变化

5. 如有不适，及时就医

十二、医师签名

主治医师：李某某

住院医师：王某某

日期：2024年9月10日