甲方（用人单位）：_________
乙方（员工）：_________
鉴于乙方在工作期间发生工伤事故，为妥善解决相关问题，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：
一、工伤事实确认
1. 乙方于____年____月____日在工作中受伤，经医院诊断为_________。
2. 乙方受伤后，甲方已及时安排治疗，并承担了相应的医疗费用。
二、赔偿金额及支付方式
1. 甲方同意一次性支付乙方工伤赔偿金共计人民币________元（大写：________），作为对乙方因工伤所受损失的补偿。
2. 支付时间为本协议签订之日起____日内。
三、其他约定
1. 乙方承诺不再以任何形式向甲方提出与本次工伤相关的任何经济或法律责任要求。
2. 双方同意，本协议签署后，甲乙双方之间关于此次工伤的所有争议即告终结。
3. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
四、争议解决
如因履行本协议发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
五、附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商确定。
甲方（盖章）：_________乙方（签名）：_________
法定代表人或授权代表：_________
日期：_________
